本人情報

基本情報

所属・業務情報

連絡先・現住所

※入力いただいた場合は、メールアドレス宛に受付確認メールが送信されます。

災害情報

災害発生情報

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※どこで、何をしている時、どのようにして災害が発生したかを出来るだけ詳細にご入力ください。

※外出中の災害の場合、前後の訪問先もご入力ください。

【記入例】
出社の際、最寄駅のJR銀座駅東口のホームへ向かう下り階段を下りていたところ、雨のため階段が濡れており滑ってしまった。5段程下まで滑り落ち、前に倒れ込み、両手をついて体を支えようとしたが足首に体重がかかってしまった。右足首に痛みを感じたが、何とか歩行できたため出社をし、業務を行った。翌日の朝、痛みが増したため会社を休み、病院で受診をした。

勤務時間情報

第三者行為災害に関する情報

傷病・医療機関情報

傷病状況

休業情報

医療機関情報

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病院・薬局情報 (2件目)

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