大槻経営労務管理事務所

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※メールアドレス宛に受付確認メール及び作成した労災様式をお送りいたします。

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※どこで、何をしている時、どのようにして災害が発生したかを出来るだけ詳細にご入力ください。

※外出中の災害の場合、前後の訪問先もご入力ください。

【記入例】
出社の際、最寄駅のJR銀座駅東口のホームへ向かう下り階段を下りていたところ、雨のため階段が濡れており滑ってしまった。5段程下まで滑り落ち、前に倒れ込み、両手をついて体を支えようとしたが足首に体重がかかってしまった。右足首に痛みを感じたが、何とか歩行できたため出社をし、業務を行った。翌日の朝、痛みが増したため会社を休み、病院で受診をした。

勤務時間情報

時 分
～
時 分

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